Hier möchte ich Euch einen kleinen Beitag vorstellen über einen kleinen 6 jährigen Jungen von einem Kumpel der nach Ertrinken nun ins Wachkoma gefallen ist.
Sechsjähriger vor Ertrinken aus Baggersee gerettet Freitag, 09. Juli 2010, 19:34 Uhr
Ein sechsjähriger Junge ist vor dem Ertrinken im Biesdorfer Baggersee in Marzahn-Hellersdorf gerettet worden. Er schwebte aber nach dem Unfall am Donnerstag noch in Lebensgefahr und wurde ins Krankenhaus gebracht, teilte die Polizei am Freitag mit. Gegen 15.15 Uhr hatten mehrere Badegäste den Jungen auf dem Grund des Sees entdeckt, ihn herausgeholt und Rettungskräfte alarmiert. Sie versuchten den leblosen Jungen wiederzubeleben, bis ein Notarzt kam und übernahm. Der Arzt ließ den Sechsjährigen auch ins Krankenhaus bringen. Gegen die 22-jährige Begleiterin des Jungen wird wegen des Verdachts der Verletzung der Fürsorgepflicht ermittelt.
Maximilian ist aus Wachkoma erwacht
Was ist Wachkoma?
Wachkoma (Apallisches Syndrom)
Beim Wachkoma oder apallischen Syndrom kann die betroffene Person nicht
essen, nicht trinken und kaum bis gar nicht kommunizieren. Dennoch
schlafen sie und manche reagieren auch auf Reize. Doch viele erwachen
niemals ganz aus ihrem Dämmerschlaf. Die Augen geöffnet, die Mimik
erstarrt in einer Mischung aus Erstaunen und Desinteresse, nicht fähig,
sich zu bewegen oder irgendwie Kontakt zur Außenwelt aufzunehmen:
Patienten im Wachkoma sind weniger als der Schatten ihrer selbst.
Das Apallische Syndrom ist ein Krankheitsbild in der Neurologie, das
durch schwerste Schädigung des Gehirns hervorgerufen wird. Dabei kommt
es zu einem funktionellen Ausfall der gesamten Großhirnfunktion oder
größerer Teile, während Funktionen von Zwischenhirn, Hirnstamm und
Rückenmark erhalten bleiben. Dadurch wirken die Betroffenen wach, haben
aber aller Wahrscheinlichkeit nach kein Bewusstsein und nur sehr
begrenzte Möglichkeiten der Kommunikation (z. B. durch Konzepte wie die
Basale Stimulation) mit ihrer Umwelt. In Deutschland wird von wenigstens
10.000 Betroffenen ausgegangen.
Definition
Durch die Multi-Society-Task-Force on PVS wurden 1994 diagnostische Kriterien für das Wachkoma definiert:
* vollständiger Verlust von Bewusstsein über sich selbst oder die Umwelt und die Fähigkeit zu kommunizieren,
* Verlust der Fähigkeit zu willkürlichen oder sinnvollen Verhaltensänderungen infolge externer Stimulation,
* Verlust von Sprachverständnis und der Sprachproduktion (Aphasie),
* Harnblasen- bzw. Darminkontinenz,
* Schlaf-/Wachrhythmus gestört,
* weitgehend erhaltene Hirnstamm-, spinale, hypothalamische und autonome Reflexe
Entwicklung des Begriffes
Der deutsche Psychiater Ernst Kretschmer beschrieb 1940 einen Patienten
im Apallischen Syndrom (Wachkoma) folgendermaßen: „Der Patient liegt
wach da mit offenen Augen. Der Blick starrt gerade oder gleitet ohne
Fixationspunkt verständnislos hin und her. Auch der Versuch, die
Aufmerksamkeit hinzulenken, gelingt nicht oder höchstens spurweise,
reflektorische Flucht- und Abwehrbewegungen können fehlen …“ Dem ist
auch heute nicht viel hinzuzufügen. Ansprechen, Anfassen, Vorhalten von
Gegenständen erweckt keinen erkennbaren Widerhall. Jennet und Plum
führten 1972 den heute international akzeptierten Begriff des persistent
vegetative state ein. Durch die Multi-Society-Task-Force on PVS wurde
1994 die Unterscheidung zwischen „persistent vegetative state“
(andauernder vegetativer Zustand) für einen zumindest teilweise
rückbildungsfähigen Zustand und „permanent vegetative state“ (ständiger
vegetativer Zustand) für einen dauerhaften Schaden eingeführt.
Der Begriff „vegetative state“ bezieht sich darauf, dass das autonome
(vegetative) Nervensystem die basalen Lebensfunktionen wie Atmung,
Kreislauf, Verdauung etc. aufrechterhält.
Ursachen
in apallisches Syndrom ist immer Folge einer schweren Schädigung des
Gehirns. Diese wird am häufigsten durch ein Schädel-Hirn-Trauma oder
Sauerstoffmangel (Hypoxie) als Folge eines Kreislaufstillstandes
hervorgerufen. Weiterhin können Schlaganfall, Meningitis/Enzephalitis,
Hirntumore oder neurodegenerative Erkrankungen (z. B.
Parkinson-Syndrome) zu einem apallischen Syndrom führen. Auch massive
anhaltende Unterzuckerung, z. B. nach einem Suizidversuch mit Insulin,
kann das Syndrom verursachen.
Letztlich kommt es zu einer überwiegenden Schädigung des Großhirns,
wobei hier neben dem Untergang der Hirnrinde auch z. B. eine beidseitige
Schädigung des Thalamus oder der Formatio reticularis zu einem
apallischen Syndrom führen können. Zumeist liegen jedoch Mischformen mit
Schädigung mehrerer wichtiger Hirnregionen vor.
Symptome
Das apallische Syndrom ist meist Folge einer akuten schweren Erkrankung
(Ausnahme: neurodegenerative Erkrankungen). Die Patienten werden daher
überwiegend zunächst auf einer Intensivstation behandelt. In dieser Zeit
sind sie oft komatös, müssen künstlich beatmet und ernährt werden. Nach
Sauerstoffmangel treten oft starke Muskelzuckungen (Myoklonien) auf.
Danach kommt es zu einer Stabilisierung der körperlichen Funktionen. In
dieser Übergangszeit von einigen Wochen bestehen oft massiv erhöhter
Blutdruck, Schwitzen, Herzrasen usw. als Zeichen einer Störung des
vegetativen Nervensystems. Die entsprechenden Symptome werden zumeist
mit entsprechenden Medikamenten behandelt. Demgegenüber wird meist die
Unabhängigkeit von der künstlichen Beatmung als Zeichen einer
Stabilisierung der Hirnstammfunktionen betrachtet. Danach kann der
Patient die Intensivstation verlassen. Auch die Wachheit etabliert sich
meist in diesem Zeitraum.
Schließlich kann es entweder zu einer mehr oder weniger guten Erholung
der Hirnfunktionen kommen oder sich das Bild eines permanent vegetative
state entwickeln. Dabei sind die Betroffenen tagsüber oft wach, öffnen
die Augen ohne etwas anzusehen, haben teilweise bestimmte
Bewegungsmuster (z. B. schablonenhafte Bewegungen von Gesicht oder
Mund). Folgende Erscheinungen gelten als typisch:
* Schlaf-/Wachrhythmus erhalten
* keine bewusste Wahrnehmung
* keine Kommunikation
* in Rückenmark, Hirnstamm oder durch das Vegetativum gesteuerte Reflexe
* Automatismen
* schwimmende oder hin und her gehende Augenbewegungen
* Tetraspastik
Behandlung
Diagnose
Die Feststellung eines apallischen Syndroms erfolgen in erster Linie
klinisch, also durch persönliche Untersuchung und Beobachtung des
Betroffenen. Voraussetzung ist eine ausreichende Erfahrung der
untersuchenden Person in der Beurteilung schwerer neurologischer
Defektsyndrome. Der Beobachtungszeitraum erstreckt sich über Wochen bis
Monate.
Unterstützend ist eine apparative Diagnostik sinnvoll. Dazu gehören
Kernspintomographie (MRT), Elektroenzephalogramm (EEG) und Evozierte
Potentiale (Somatische (SEP), eventuell auch akustische (AEP) und
ereigniskorrelierte Potentiale). Diese ermöglichen teilweise schon in
der Frühphase eine Abschätzung der Prognose (s. u.). Keine dieser
Untersuchungen ist allein geeignet, die Diagnose zu stellen.
Wichtig sind in erster Linie die Abgrenzung gegen äußerlich ähnliche
Krankheitsbilder wie Koma, Locked-in-Syndrom oder behandelbare andere
neurologische oder psychiatrische Erkrankungen. Bei entsprechender
Erfahrung fällt lediglich die Abgrenzung gegen einen sogenannten
„minimally conscious state“ schwer, da hier ein fließender Übergang
besteht. Es handelt sich ebenfalls um eine schwere Hirnschädigung, bei
der jedoch einfache bewusste Reaktionen (z. B. Erkennen von Angehörigen)
funktionieren.
Therapie
Die Behandlung orientiert sich an den Phasen der Neurologischen
Frührehabilitation. Dabei steht zunächst die Akutbehandlung (Phase A) im
Mittelpunkt. In dieser Zeit werden zumeist ein Luftröhrenschnitt
(Tracheotomie), eine Ernährungssonde durch die Bauchwand (PEG) und oft
auch eine Urinableitung durch die Bauchwand (SPDK) angelegt, um die
Lebensfunktionen zu sichern und eine optimale pflegerische Versorgung zu
ermöglichen (einschließlich Ernährung). Bereits während dieser Zeit
sollten allerdings rehabilitativ orientierte Angebote durch vor allem
Physiotherapie und Logopädie gemacht werden. Dadurch lassen sich
Kontrakturen oder Lungenentzündungen vermeiden sowie die Schluckfunktion
verbessern. Die Funktion des Schluckens ist nach Beendigung der
maschinellen Beatmung entscheidend dafür, ob die Trachealkanüle entfernt
werden kann.
Nach Abschluss der Akutbehandlung schließt sich die Frührehabilitation
der Phase B an. Das Therapieangebot wird dabei um Ergotherapie und
Neuropsychologie erweitert. Zusätzlich kann Musiktherapie eingesetzt
werden. Ziel ist die Verbesserung motorischer, geistiger und psychischer
Funktionen. Die Behandlung muss im Team unter ärztlicher Leitung
erfolgen, dies wird auch von den Kostenträgern gefordert und
nachgeprüft. Weitgehend durchgesetzt hat sich das Konzept der Basalen
Stimulation, welches in einem integrierten pädagogischen und
pflegerischen Konzept eine dem Schädigungsmuster angepasste Wahrnehmung
der Umwelt und Unterstützung einfacher Körperfunktionen (z. B.
Bewegungen) vermitteln soll.
In dieser Phase, die zwischen einem Monat und einem Jahr dauert,
entscheidet sich die Prognose des Betroffenen. Kommt es zu einer
merklichen Verbesserung physischer und psychischer Leistungen, so können
weitere Phasen der Rehabilitation angeschlossen werden (Phasen C/D/E).
Bleibt er jedoch bewusstlos, muss zur Phase F (dauerhafte „Aktivierende
Behandlungspflege“) übergegangen werden.
Therapieabbruch
Grundsätzlich hat jeder Mensch das Recht, eine solche Therapie ganz oder
teilweise abzulehnen und in einem solchen Fall sterben zu wollen. Da
der Betroffene aber seinen Willen nicht vertreten kann (genau genommen
zu keiner Willensäußerung fähig ist), ist die Festlegung des Willens in
einer entsprechenden Verfügung (Patientenverfügung) sinnvoll. In einer
solchen Patientenverfügung darf auch eine bestmögliche Therapie
festgelegt werden. Ansonsten muss für den Betroffenen eine rechtliche
Betreuung (früher Vormundschaft) eingerichtet werden. Die Aufgabe des
Betreuers besteht darin, den mutmaßlichen Willen des Betroffenen zu
eruieren z. B. in Gesprächen mit nahen Angehörigen und Freunden oder
bisher behandelnden Therapeuten, um ihn danach den aktuell behandelnden
Ärzten vorzutragen. Bei Übereinstimmung von mutmaßlichem Willen des
Betreuten mit dem Arzturteil, kann dem mutmaßlichen Willen nach
Behandlung oder Abbruch der Behandlung entsprochen werden. Bei
Nicht-Übereinstimmung muss zur Entscheidungsfindung das
Vormundschaftsgericht angerufen werden (gemäß Entscheidung des
BGH-Zivilsenates vom 17. März 2003).
Prognose
Insgesamt liegt die Chance auf Erholung aus dem apallischen Syndrom weit
unter 50 %. Die Statistiken sind problematisch, weil oft die Diagnosen
am Anfang nicht ausreichend sicher fundiert waren. Als günstiger gilt
die Prognose bei:
* jungen Menschen
* traumatischer Hirnschädigung (im Gegensatz zu Hypoxie oder Ischämie)
* kurzer Dauer des Koma am Anfang (<24 Stunden)
Demgegenüber gibt es mehrere Befunde, die für höchstwahrscheinlich fehlende Besserung sprechen:
* fehlende Hirnstammreflexe nach mehr als 24 Stunden
* fehlende Pupillenreaktion ab dem dritten Tag
* Ausfall der Somatisch evozierten Potentiale (SEP) des Nervus medianus nach mehr als 24 Stunden
* schwerste EEG-Veränderungen (areaktiv, burst suppression, isoelektrisch)
* massives Hirnödem im CT
* beidseitige Hirnstammläsion im MRT (belegt für Schädel-Hirn-Traumata)
Im Einzelfall sollte zunächst behandelt werden (s. o.). Eine Besserung
ist bei nichttraumatischer Hirnschädigung nach drei Monaten, bei
traumatischer Hirnschädigung nach zwölf Monaten mit an Sicherheit
grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Auch bei Besserung des
Zustandes bleibt die Mehrzahl der Betroffenen ein Leben lang auf fremde
Hilfe angewiesen.
Soziales
Bis zu 70 % der Wachkomapatienten werden zu Hause in der Familie
gepflegt. Dies scheint umso mehr wünschenswert, da die Grenze zum
minimally consciousness state nicht mit letzter Sicherheit zu ziehen ist
und emotionale Reaktionen am ehesten zu erwarten wären. Mit
entsprechender professioneller Unterstützung (ambulante Pflegedienste)
ist dies oft für die Familien physisch und psychisch zu bewältigen.
Schulpflicht
Bei Kindern im apallischen Syndrom bleibt die Schulpflicht bestehen.
Aufgrund der Schwere der Hirnschädigung ist jedoch ein
Regelschulunterricht in den meisten Fällen ausgeschlossen. Wichtig ist
in diesem Fall der Anreiz des Ortswechsels und die veränderte
Atmosphäre, auch wenn man sich nicht sicher sein kann, was die Person
empfindet oder wahrnimmt.
Kommunikation
Obgleich das Wachkoma eigentlich durch das Fehlen von Bewusstsein und
Äußerungsmöglichkeiten gekennzeichnet ist, mehren sich in den letzten
Jahren die Befunde von Forschern, die über kommunikative Zugänge zu
diesen Patienten berichten (vgl. z. B. Zieger 2001). Kommunikation setzt
Wahrnehmung und Orientierung voraus, die wiederum essentielle
Bestandteile des Bewusstseins sind. In der nonverbalen Kommunikation mit
Menschen in der Langzeitphase des Wachkomas (> 18 Monate) konnte die
Existenz solcher Bewusstseinsmerkmale aufgezeigt werden (vgl.
Herkenrath 2006). Untersuchungen einer britischen Forschergruppe konnten
jüngst sogar Belege dafür beibringen, dass bei manchen
Wachkoma-Patienten ein Bewusstsein für sich selbst und ihre Umgebung
besteht (Owen et al. 2006). Niels Birbaumer (2005) konnte mit seiner
Arbeitsgruppe in den vergangenen Jahren Hinweise darauf finden, dass die
Lebensqualität von Menschen im Wachkoma vermutlich weitaus höher ist,
als man „von außen“ vermutet.
Pflege zu Hause
Jeder Tag aufs Neue
Eine Familie, die ihr Kind im Wachkoma zu Hause betreut,
ist organisatorisch und emotional bis an ihre Grenzen gefordert. Ihr
Alltag hat kaum noch Ähnlichkeit mit dem, den sie vor dem
einschneidenden Unfall gelebt haben.
Die Betreuung des Kindes im Wachkoma
bedeutet, rund um die Uhr zur Verfügung zu stehen. Die ständigen Zyklen
aus Waschen, Wickeln, Ernähren, Umlagern sowie körperlichen und
emotionalen Zuwendungen lassen nur kurze Zeiträume für den eigenen
Schlaf, für sich selbst oder für den Rest der Familie übrig. Hinzu
kommen Termine bei Ärzten, Logopädie, Ergotherapie, Physiotherapie und
die Antragstellungen bei Ämtern und Krankenkassen. Viele Familien können
sich zusätzliche personelle Entlastung nicht leisten.
Auch die materielle Situation ändert sich. Oft ist das Familienbudget
schon dadurch stark eingeschränkt, dass ein Elternteil die
Berufstätigkeit aufgeben muss. Hinzu kommen Ausgaben für die Hilfsmittel
und Therapien, die von den sozialen Trägern nicht übernommen werden.
Mit den Antragstellungen zur Organisation der häuslichen Pflege ist
ein immenser Aufwand verbunden. Zum einen muss jeder Antrag auf ein
Hilfsmittel, jede Änderung der Pflegestufe, jede Ersatzpflege
ausführlich dokumentiert und begründet werden, zum anderen richten sich
die Anträge selbst auch an verschiedene Träger: die Krankenkasse, die
Pflegeversicherung, das Jugendamt, das Sozialamt. Immer wieder müssen
die Familien wechselnden Ansprechpartnern gegenüber den
Krankheitsverlauf ihres Kindes schildern, im Antrag den Bedarf erläutern
und oft genug negative Bescheide verkraften. Dass gerade dieser Umstand
konfliktreich für alle Seiten ist, lässt sich nachvollziehen. Stehen
doch den Eltern, die die optimale Betreuung ihres Kindes sichern wollen,
oft Mitarbeiter von sozialen Trägern gegenüber, von denen ein strenger
Sparkurs gefordert wird. Betroffene Familien schildern, dass sie sich im
Kontakt mit den Sozialträgern als störende Bittsteller empfinden — wenn
sie die gesetzmäßigen Ansprüche zur Unterstützung ihres Kindes geltend
machen wollen.
Dabei ist auch den Sozialämtern und Krankenkassen bewusst, dass die
Pflegequalität einer familiären Betreuung durch professionelle Dienste
allein nicht erreicht werden kann. Dennoch werden die Eltern, die sich
für die häusliche Pflege entscheiden, finanziell benachteiligt. Denn
geben sie ihr Kind in eine Einrichtung, wird die Finanzierung durch das
Sozialsystem abgedeckt.
Neben der Bewältigung des Alltags sind viele Familien auch emotional
schwer belastet. Zum einen können infolge der andauernden
Stresssituation Konflikte mit dem Partner auftreten. Oft leiden auch
Geschwisterkinder darunter, dass das kranke Kind so viel Aufmerksamkeit
der Eltern bindet. Dies kann sich zum Beispiel in Schulproblemen oder
Auffälligkeiten im Verhalten mit anderen Kindern äußern. Zum anderen
muss die plötzliche Behinderung des Kindes verkraftet werden. Es ist
unvorstellbar schwierig, mit einer andauernden Traurigkeit zu leben.
Immer wieder taucht die Frage auf, wie man es schafft, den nächsten Tag
zu bewältigen.
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